A questão do ROL da ANS, foi objeto de muita discussão judicial a muito tempo, sendo que recentemente, como amplamente divulgado pela imprensa o STJ entendeu que o rol é taxativo, admitindo algumas exceções.

Ou seja, segundo o STJ, o procedimento que estiver fora do ROL (da lista) da ANS, não é obrigatório ser coberto pelos planos de saúde, mas se admite exceções, desde que comprovado:

a) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS;

b) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

c) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

d) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros

Mas, eis que decorrente desta decisão o Congresso Nacional em atendimento ao reclamo dos usuários dos planos saúde, resolveu alterar a legislação de regência dos planos de saúde, com o intuito de “acabar” com a taxatividade do ROL DA ANS.

Assim sendo, promulgou-se a Lei n.º 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022, alterando a Lei dos planos saúde de maneira a prever que é possível e obrigatório a cobertura de procedimentos fora do ROL da ANS, desde que:

a) o tratamento seja prescrito por médico ou odontólogo;

b)  exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

c) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Observa-se que a nova Lei traz situações alternativas para a existência da obrigação da cobertura fora do rol, pois utiliza-se “ou”, desta forma, se for o procedimento prescrito por médico ou odontólogo e tiver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou for prescrito por médico ou odontólogo e exista recomendação de seu uso pelo CONITEC ou de um órgão internacional de saúde e seja usado para o seu nacional.

Portanto, com a nova legislação a decisão do STJ torna-se inócua, passando a ser a questão regida pela nova lei, e se o paciente demonstrar a presença dos requisitos previstos na lei para autorização fora do rol, é ilegal a negativa desta cobertura pelos planos saúde.