Uma dura luta travada entre as empresas operadoras de planos de saúde, ou de seguro saúde, e os consumidores, quando o tema é cobertura de procedimentos, exames e medicamentos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulamenta e fiscaliza os planos de saúde e traz um “rol” de procedimentos médicos mínimos a serem cobertos pelos planos de saúde, que o utilizam como meio de negativa, constantemente, de cobertura de exames, procedimentos e até fornecimento de medicamentos.

Afirmam as empresas de saúde que o rol da ANS é Taxativo e, portanto, o que não está no rol não é obrigatório ser coberto pelo plano. Inclusive este entendimento está expresso na norma da ANS (RN 456/21), no art. 2.º:

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

No entanto, existem várias decisões judiciais, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, afirmando que o rol é exemplificativo, então se uma “doença” é coberta pelo plano de saúde, não pode este negar a cobertura de cirurgias (procedimentos), exames ou fornecimentos de medicamentos para tratamento desta moléstia, sob o argumento que estes estão fora do Rol Taxativo da ANS.

De outro lado, igualmente temos posições no STJ também aparte dizendo que o Rol da ANS é taxativo, assim, não há ilegalidade na negativa de cobertura de procedimentos fora do rol e que não estão cobertos pelo contrato com plano de saúde.

Diante da celeuma posta o STJ irá julgar o Recurso Especial 1.867.027/RJ, em qual se visa pacificar o entendimento do Tribunal sobre o tema, ou seja, se o Rol da ANS é Taxativo ou Exemplificativo.